Cuestionario de Consulta Online

    El siguiente cuestionario es para conocer sus hábitos de sueño y algunas alteraciones con ello. Lea detenidamente cada pregunta y si tiene duda en alguna, déjela en blanco para ser aclarada durante su consulta.

    Fecha de Nacimiento

    Genero

    MasculinoFemeninoOtro

    Grado Max de Estudios

    Estado Civil

    El siguiente cuestionario es para conocer sus hábitos de sueño y algunas alteraciones con ello. Lea detenidamente cada pregunta y si tiene duda en alguna, déjela en blanco para ser aclarada durante su consulta.

    ¿Tiene un horario de sueño regular?

    No

    INSTRUCCIONES: Las siguientes preguntas se relacionan a la posibilidad que tiene de quedarse dormido o de "cabecear" en diferentes situaciones. Marque la opción que corresponda a lo que sienta en las últimas 4 semanas.

    INSTRUCCIONES: Marque la respuesta que mejor describa su estado de ánimo en las últimas semanas.

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